Make your own free website on Tripod.com
 
 

แบบสอบถามการดูแลสุขภาพและโภชนาการ

 
1. คุณมีความต้องการที่จะลดหรือเพิ่มน้ำหนักอย่างจริงจังหรือไม่
ต้องการลดน้ำหนัก กิโลกรัม เพราะ
ต้องการเพิ่มน้ำหนัก กิโลกรัม เพราะ
ไม่ต้องการลดหรือเพิ่มน้ำหนักเลย เพราะ
       
2. คุณเคยทดลองเข้าโปรแกรมเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพมาก่อนหรือไม่

เคย โปรดระบุโปรแกรมที่เคยทดลอง
(เช่น ทานยาลดความอ้วน, อดอาหาร, รีดไขมัน ฯลฯ)

โปรดระบุ
ไม่เคย    
       
3. หากคุณต้องการลดหรือเพิ่มน้ำหนักอย่างจริงจัง คุณมีงบประมาณในส่วนนี้เท่าไหร่
1,000 - 2,000 บาท    
2,001 - 3,000 บาท    
3,001 - 4,000 บาท    
มากกว่า 4,000 บาท    
       
4. คุณคิดว่าในแต่ละวันได้รับสารอาหารครบ 5 หมู่หรือไม่
ได้    
ไม่ได้    
บางครั้ง    
       
5. คุณมีโรคประจำตัวหรือไม่
มี โปรดระบุ  
ไม่ มี      
       
6. ถ้าคุณต้องการลดหรือเพิ่มน้ำหนัก คุณคิดว่าจะเริ่มต้นเมื่อใด
       
       
7. คุณต้องการรายละเอียดหรือข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับสุขภาพหรือไม่
       
ต้องการ      
ไม่ ต้องการ      
       
ชื่อ นามสกุล
เพศ ชาย หญิง    
       
เกิด (ว/ด/ปี พศ)  
       
น้ำหนัก * กิโลกรัม ส่วนสูง * ซ.ม.
       
ที่อยู่ปัจจุบัน *
       
จังหวัด * รหัสไปรษณีย์ *
โทรศัพท์ที่บ้าน/มือถือ * วันและเวลาที่ติดต่อได้
โทรศัพท์ที่ทำงาน วันและเวลาที่ติดต่อได้
Email *    
       
     
 
Copyright © 2002 trendbody.com. All rights reserved : : Powered By Baanrak.com